Scheda di attivazione USCA - Sede di Bondeno

TIPOLOGIA DI ATTIVAZIONE

Seleziona la tipologia

Per prima attivazione
Per successiva attivazione

COMPILATA ATTRAVERSO IL TRIAGE TELEFONICO IN DATA selezionare la data

Giorno / Mese / Anno

DAL MEDICO

Seleziona la categoria medico

Medico di Medicina Generale
Medico di Continuità Assistenziale
Pediatra di Libera Scelta

Medico proponente Scrivere il cognome e nome del medico proponente

Recapito telefonico di riferimento del Medico Proponente telefono del Medico Proponente

Posta elettronica di riferimento del Medico Proponente Indirizzo mail che il medico USCA dovrà utilizzare per inviare l'esito della visita se non disponibile indirizzo @medici.progetto-sole.it

DATI ANAGRAFICI

Cognome - Nome scrivere il cognome e il nome del paziente

Nato/a a scrivere il luogo di nascita del paziente

Il selezionare la data di nascita del paziente

Giorno / Mese / Anno

Sesso Selezionare il sesso del paziente

Maschio
Femmina

Residenza/Domicilio in scrivere la località di residenza o domicilio del paziente

Via scrivere l'indirizzo, specificando anche il n. civico, del paziente

Recapito telefonico telefono del paziente

Seguito dal Medico di Medicina Generale scrivere il cognome e il nome del Medico di Medicina Generale (MMG)

ADI

Il paziente è in ADI

SI
NO
NON SO

CONTATTI

Contattato / Preso in carico

Già contattato DSP (Dipartimento di Sanità Pubblica)
Già preso in carico dal DSP

CRITERI CLINICI DI ATTIVAZIONE

Sintomatologia

Al triage telefonico Paziente con sintomi respiratori lievi e/o diarrea e febbre > 37,5° che perdura oltre 4 giorni, non sensibile alla terapia farmacologica (vedi sezione SINTOMI e sezione ACCERTAMENTI)
Al triage telefonico Paziente con sintomi respiratori moderati (es: lieve dispnea) e febbre > 37,5°(vedi sezione SINTOMI e sezione ACCERTAMENTI)
Paziente già in contatto telefonico col MMG con sintomi lievi o moderati (sintomi respiratori lievi o moderati e/o diarrea e febbre > 37,5 °C) divenuto positivo (vedi sezione SINTOMI e sezione ACCERTAMENTI e sezione TAMPONE per SARS-CoV-2)
Paziente positivo

Nel caso di "Paziente positivo"

Senza sintomi specifici

Con sintomi specifici (vedi sezione SINTOMI)

Con polmonite interstiziale

Con necessità di terapia alla dimissione (vedi sezione TERAPIA)

Paziente dimesso

DATA DI DIMISSIONI Selezionare la data