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Scheda segnalazione rete cure palliative CENTRO - NORD

pubblicato il 26/08/2019 07:10, ultima modifica 15/04/2020 17:06

SCHEDA PER IL DISTRETTO CENTRO - NORD       

Indirizzo mail: retecurepalliative@ausl.fe.it  -  Cellulari di riferimento: 334 6709986 – 335 1959566

I quadratini rossi quadratino rosso indicano CAMPI OBBLIGATORI

CRITERI DI INCLUSIONE
Persona affetta da patologia cronica ed evolutiva, oncologica o non oncologica,  


DATI ANAGRAFICI
Il   selezionare la data di nascita del paziente
/ /  
Sesso   Selezionare il sesso del paziente


SEGNALAZIONE PER
Segnalazione per:  







ANAMNESI

Specificare la sede di provenienza del paziente:

Seguito/a in Assistenza Domiciliare  


Indice di Karnovsky  




caratteri ancora disponibili
Seguito/a in Cure Palliative  


FAMILIARE DI RIFERIMENTO ( LEADER )
Familiare di riferimento (leader) informato della richiesta  


caratteri ancora disponibili
Data compilazione scheda   selezionare la data di compilazione della scheda
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