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Giustificativo preventivo per mancata disdetta delle prenotazioni di prestazioni specialistiche ambulatoriali

pubblicato il 07/07/2017 12:11, ultima modifica 07/07/2017 12:11

Il modulo può essere utilizzato dai cittadini che non si sono presentati all’appuntamento e non ne hanno dato disdetta nei tempi previsti.

L’elenco delle motivazioni ammissibili per essere giustificati ed esempi di documentazione comprovante da produrre sono riportati a fondo pagina.

Documentazione di riferimento: Deliberazione della Giunta Regionale 22 marzo 2016, n. 377

Il sottoscritto
il  
/ /  
In qualità di  



Solo nei casi 2 e 3, specificare i dati della persona per la quale si invia questa giustificazione
Nato il
/ /  
prevista per il:   specificare la data della prestazione (e non quella della prenotazione)
/ /  


Esempi di documenti comprovanti la giustificazione:

  • Malattia: allegare certificato medico -  es. giustificativo dell'assenza dal lavoro
  • Ricovero presso struttura sanitaria: allegare certificato di ricovero qualora la struttura non sia aziendale
  • Accesso al Pronto Soccorso: allegare verbale di PS qualora la struttura non sia aziendale
  • Altra prestazione specialistica effettuata in urgenza riguardante il sottoscritto o parente entro 2° grado o coniuge o convivente: allegare certificato qualora la struttura non sia aziendale
  • Nascita di figlio/figlia, entro due giorni antecedenti alla prestazione: allegare certificato di nascita
  • Lutto, entro due giorni antecedenti alla prestazione, se riguarda familiari fino al 2° grado di parentela e conviventi/coniuge (in quest’ultimo caso appartenente allo stesso nucleo familiare): allegare certificato di decesso
  • Incidente stradale avvenuto entro le 6 ore che precedono l’appuntamento: allegare CID o verbale dell’autorità competente (carabinieri, polizia, polizia municipale)
  • Ritardo treni: allegare documento rilasciato dall’ente dei trasporti interessato (TPER, Ferrovie dello Stato, etc.)
  • Calamità naturali: allegare documentazione comprovante
  • Furti: allegare denuncia effettuata presso l’autorità competente (Polizia di stato, Carabinieri, etc.)
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